의료서비스를 이용한 만큼 보험료를 더 내는 '제4세대 실손의료보험'이 내년 7월 출시된다. 금융당국은 4세대 실손의 보장범위·한도는 기존과 유사하면서도, 전체적인 보험료 부담은 기존 상품 대비 10~70% 인하될 것으로 추산하고 있다.

9일 금융위원회는 실손보험이 국민건강보험을 보완하는 사적 사회 안전망 역할을 지속 수행할 수 있도록, 상품구조를 전면 개편한다고 밝혔다. 이는 비급여 보험료 차등제를 도입해 가입자간 보험료 부담의 형평성을 높이고, 자기부담률 조정 등을 통한 도덕적 해이 방지하는 것이 골자다.

실손의료보험은 지난해 말 기준 약 3800만명 가입하는 등 '제2의 건강보험'으로 불리고 있지만, 1999년 출시 당시 자기부담금이 없는 100% 보장 구조 등으로 과다 의료서비스 제공과 이용을 유발할 수 있는 구조적 한계점을 가지고 있다는 지적이 끊이지 않았다.

이에 자기부담률 인상 등 제도 개선이 이뤄졌음에도 여전히 일부에서 의료서비스를 과다하게 이용, 보험료 부담이 가중되고 보험회사의 손해율이 급격히 상승하는 등 많은 문제점이 나타나고 있다.지난 2018년 기준 의료이용량 상위 10%가 전체 보험금의 56.8%를 지급받았고, 무사고자를 포함한 전체의 가입자의 93.2%는 평균 보험금(62만원) 미만을 지급받고 있었다.

◇ 자기부담금, 급여 20%·비급여30%로 인상…통원 공제금액도↑

금융위는 이번 개편은 보장범위·한도는 기존과 유사하게 가져가면서도 보험료 수준은 내린 것이 특징이라고 설명했다.

권대영 금융위 금융산업국장은 이날 브리핑에서 "보험료 상승의 주원인인 비급여 전체를 특약으로 분리하고 보험료 차등제를 도입해 가입자 간 보험료 부담 형평성을 제고했다"며 "비급여 이용에 따라 보험료가 올라가고 내려가게 설계하고 재가입 주기도 단축·조정했다"고 부연했다.

새로운 상품의 급여 주계약과 비급여 특약을 모두 가입할 경우, 보장 범위는 종전과 동일하게 대다수의 질병·상해 치료비를 보장받을 수 있다. 질병·상해로 인한 입원과 통원의 연간 보장한도를 기존과 유사하게 1억원 수준(급여 5000만원·비급여 5000만원)으로 책정했다. 지난해 기준 5000만원 이상 보험금을 지급받은 사람은 전체 가입자의 0.005%다.

다만 적정한 의료서비스 제공과 이용을 위해 자기부담금 수준과 통원 공제금액이 종전에 비해 높아진다.

자기부담금은 현재 10%와 20% 중 선택해야 하는 급여는 20%로 통일하고, 비급여는 30%로 지금보다 10%포인트 올린다. 통원 최소 공제금액은 급여 진료는 1만원(단 상급·종합병원 2만원), 비급여 진료는 3만원으로 인상한다. 현재는 외래시 병원별 1만~2만원, 처방 조제비 8000원이다.

금융위는 특히 새로운 상품은 자기부담금 수준과 통원 공제금액 인상의 효과로 보험료가 기존 상품보다 대폭 낮아질 것으로 보고 있다.

지난 2017년 출시된 신(新) 실손 대비 약 10%, 2009년 이후 나온 표준화 실손 대비 약 50%, 표준화 전 실손 대비 약 70% 정도 인하된다는 설명이다. 예컨데 우리나라 평균 40세 남성의 월 보험료 평균이 표준화 전 3만6679원, 표준화 후 2만710원, 신 실손 1만2184원이었다면, 새로운 실손의 경우 1만929원으로 낮아진다. 기존 상품의 높은 손해율을 감안할 때 기존 상품과의 보험료 격차는 향후 더 커질 것이란 예상이다.

◇ 비급여 보험료 차등제 도입…재가입주기 5년으로 단축

현재의 포괄적 보장구조를 급여와 비급여로 분리해 비급여 보장영역 관리를 위한 체계도 마련했다. 보험료 상승의 주원인인 비급여를 특약으로 분리하고, 비급여 보험료 차등제를 도입해 가입자간 보험료 부담의 형평성을 높인다는 방침이다.

도수치료 등 비급여는 급여 대비 의료관리체계가 미흡해 일부 가입자의 비급여 의료이용량이 전체 가입자의 보험료 부담으로 이어지는 등 형평성 문제가 심각한 상황이다. 실제로 실손보험의 전체 지급보험금 중 비급여 비중은 65%에 달한다.

할인·할증에 대한 가입자의 이해도를 높이기 위해 적용 단계는 1~5등급으로 단순화했다. 차년도 비급여 보험료는 보험료 갱신 전 12개월 동안의 '비급여' 지급보험금을 기준으로 결정되며, 보험금 지급(사고) 이력은 1년마다 초기화된다. 즉 보험가입자가 2018년 지급보험금을 많이 받았다면 2019년 보험료가 할증되나, 2019년 무사고로 지급보험금이 없으면 2020년 보험료가 할인되는 식이다.

예컨데 비급여 지급 보험료가 100만~150만원 정도인 3등급과 300만원 미만인 4등급, 300만원 이상인 5등급의 할증률은 각각 100%, 200%, 300%가 적용된다. 반면 비급여 지급보험료가 100만원 미만인 2등급은 보험료가 유지되고, 지급보험료가 없는 1등급은 4% 할인을 받게 된다.

할증 등급이 적용되는 3~5등급 가입자는 전체 가입자의 1.8%로 예상된다. 1~2등급은 각각 72.9%, 25.3%로 추산된다. 금융당국은 충분한 통계확보 등을 위해 할인·할증은 새로운 상품 출시 후 3년이 경과한 시점부터 적용할 예정이다.

권 국장은 "할증등급이 조정되는 가입자는 전체 가입자의 1.8%인 반면에 대다수의 72.9%는 할인, 25.3%는 현행 유지가 된다"며 "이 제도를 도입하면 전체 보험료 인상률을 완화하는 효과가 있을 것"이라고 설명했다.

비급여 보험료 차등제는 지속적이고 충분한 치료가 필요한 '불가피한 의료 이용자'에 대해서는 적용하지 않는다. 암질환, 심장질환, 희귀난치성질환자 등 국민건강보험법상 산정특례 대상자와 노인장기요양보험법상 장기요양대상자 중 1~2등급 판정자 등이다.

실손의료보험의 재가입주기는 15년에서 5년으로 단축, 건강보험정책과의 연계성을 강화하고 의료환경 변화에 적절히 대응한다는 방침이다. 재가입 주기 단축으로 특정 질환에 대한 신속한 보장 가능해진다는 설명이다.

금융위는 "기존 실손 가입자가 원하는 경우 새로운 상품으로 간편하게 전환할 수 있는 절차를 마련할 계획"이라며 "기존 상품에 비해 보험료가 저렴하지만 본인의 건강상태, 의료이용 성향 등을 고려해 전환여부를 판단할 필요가 있다"고 강조했다.

계약 전환을 위해 별도 심사가 필요한 경우만 제한적으로 열거하고, 그 외의 경우는 모두 무심사로 전환 가능한 방안을 검토 중이다. 금융위는 보험업감독규정 및 보험업감독업무시행세칙 개정을 거쳐 내년 7월1일 제4세대 실손의료보험 상품을 출시할 계획이다.